ข้อมูลผู้สูงอายุ/คนไข้

Polling Form (#3)

ชื่อ - นามสกุล

อีเมลล์

เบอร์ติดต่อ

ที่อยู่

เพศ

ชาย

หญิง

อายุ

น้ำหนัก

ส่วนสูง

วันที่ติดต่อ

สถานที่ที่ต้องการรับการดูแล

บ้าน

โรงพยาบาล

โรงพยาบาลไปดูแลต่อที่บ้าน

ชื่อโรงพยาบาล.หมายเลขห้อง

รูปแบบ

ไป-กลับ

พักอาศัยกับคนไข้

สถานภาพคนไข้

ช่วยเหลือตัวเองได้ (ไม่ต้องพยุง)

ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย (ต้องช่วยพยุง)

ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ (ติดเตียง)

โรค/อาการของคนไข้(เพิ่มเติม)

ผ่าตัดส่วนไหนของร่างกาย

มะเร็งส่วนไหนของร่างกาย

สมองเสื่อม / อัลไซเมอร์

	ใช่	ไม่ใช่
ไม่ยอมกลืนอาหาร หรือ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้
หงุดหงิดง่าย หรือ หวาดระแวง/เห็นภาพหลอน
หลับไม่เป็นเวลา หรือ ไม่ยอมนอนเวลากลางคืน

โรคไต

จิตเวช

	ใช่	ไม่ใช่
เมื่อไม่พอใจคนไข้มักด่าทอและอาจทำร้ายร่างกาย
เวลานอนหลับของคนไข้ผิดปกติ

แผลกดทับ

แผลผิวหนัง

แผลถลอก

แผลลึก

แผลลึกเห็นกล้ามเนื้อ (ต้องให้พยาบาลดูแล)

ผู้ดูแลต้องปั่นอาหารให้ผู้ป่วยหรือไม่

ต้องปั่น

ไม่ต้องปั่น

วันที่ต้องการพนักงานดูแล

ช่องทางการติดต่อกับ เซเว่นซัคเซส